فرایند ارائه شکایت و درخواست تجدیدنظر
اگر نسبت به خدمات سلامت روان خود نگرانی، مشکل یا نارضایتی دارید، ACBHD مایل است اطمینان حاصل کند نگرانیهایتان بهصورت ساده و سریع حلوفصل شود. شما یا نماینده قانونیتان میتوانید شکایت یا درخواست تجدیدنظر خود را از طریق تماس با دفتر حمایت از بیمهشدگان به شماره تلفن رایگان 1(800) 779-0787 ثبت نمایید.
- برای دریافت نسخه قابلچاپ مطالب مربوط به شکایت، اینجا کلیک کنید
- برای دریافت اطلاعات تماس، اینجا کلیک کنید
شکایت چیست؟
شکایت بهمعنای ابراز نارضایتی از هر موضوع مرتبط با خدمات سلامت رفتاری دریافتی شماست، بهاستثنای مواردی که در فرایندهای «تجدیدنظر» و «رسیدگی عادلانه ایالتی» که در ادامه توضیح داده شدهاند، قرار میگیرند.
مراحل ارائه شکایت:
- طرح شکایت بهصورت شفاهی یا کتبی. نیاز نیست شکایت شفاهی به شکل کتبی نیز مطرح شود. میتوانید به شخص دیگری اجازه دهید از طرف شما اقدام کند.
- میتوانید شکایت خود را در هر زمانی ثبت کنید.
- پس از دریافت شکایت شما، تأییدیه کتبی دریافت شکایت حداکثر ظرف 5 روز تقویمی از تاریخ وصول شکایت، از طریق پست برای شما ارسال خواهد شد.
- طرح سلامت رفتاری (BHP) موظف است حداکثر ظرف 30 روز تقویمی از تاریخ دریافت شکایت شما، آن را بررسی کند و نتیجه تصمیمگیری را بهصورت کتبی به شما یا نماینده قانونی شما ابلاغ نماید. درصورتیکه رسیدگی به شکایت شما ظرف مهلت 30 روز تقویمی به نتیجه نرسد، ابلاغیهای فوری بهصورت شفاهی و/یا کتبی در رابطه با حقوق شما و اطلاعات خاص مربوط به وضعیت شکایت شما ارائه خواهد شد.
برای دریافت اطلاعات تماس، اینجا کلیک کنید
تجدیدنظر چیست؟
تجدیدنظر به بررسی مجدد یک تصمیم منفی درباره مزایا (ABD) توسط ACBHD گفته میشود. ABD به هریک از اقدامات زیر که توسط ACBHD یا ارائهدهندگان خدمت تحت قرارداد ACBHD در خصوص خدمات سلامت رفتاری تحت پوشش Medi-Cal اتخاذ شود، اطلاق میگردد. تصمیم ACBHD درخصوص خدمات سلامت رفتاری شما در قالب «اطلاعیه تصمیم منفی درباره مزایا» (NOABD) بهصورت نامه ارسالی یا بهصورت حضوری به شما تحویل میگردد.
- عدم پذیرش یا تأیید محدود خدمات درخواستی، شامل تصمیماتی براساس نوع یا سطح خدمت، ضرورت پزشکی، مناسب بودن، محیط، یا میزان مؤثر بودن یک مزیت تحت پوشش است؛
- کاهش، تعلیق، یا خاتمه خدمات تأییدشده قبلی؛
- عدم پذیرش پرداخت کلی یا جزئی هزینه خدمات؛
- عدم ارائه خدمات بهموقع؛
- عدم اقدام در چارچوبهای زمانی موردنیاز برای حلوفصل استاندارد شکایات و استینافها؛
- رد کردن درخواست ذینفع برای مخالفت با تعهد مالی؛
- درصورتیکه باور دارید انتظار 30 روزه ممکن است بهطور جدی سلامت روان یا وضعیت سوءمصرف مواد شما را به خطر بیندازد و/یا توانایی شما برای دستیابی، حفظ یا بازیابی حداکثر عملکرد را مختل کند، میتوانید تجدیدنظر فوری درخواست کنید.
مراحل ثبت درخواست تجدیدنظر:
- فقط بیمهشدگان Medi-Calمیتوانند درخصوص اطلاعیه تصمیم منفی درباره مزایا (NOABD) مربوط به خدمات سلامت رفتاری Medi-Cal، درخواست تجدیدنظر عادی یا فوری نمایند.
- میتوانید درخواست تجدیدنظر خود را ظرف 60 روز از تاریخ NOABD بهصورت حضوری، تلفنی یا کتبی ثبت کنید. درصورتیکه درخواست تجدیدنظر را بهصورت شفاهی ثبت نمایید، باید آن را با ارائه یک درخواست تجدیدنظر کتبی و امضاشده پیگیری و تکمیل کنید. درصورتیکه NOABD دریافت نکرده باشید، هیچ مهلت زمانی برای ثبت درخواست تجدیدنظر وجود ندارد؛ بنابراین میتوانید در هر زمانی درخواست تجدیدنظرتان را ثبت نمایید. میتوانید به شخص دیگری اجازه دهید از طرف شما اقدام کند.
- درصورتیکه درخواست تجدیدنظرتان را حداکثر ظرف 10 روز تقویمی از تاریخ ارسال یا تحویل NOABD ثبت کنید، مزایای شما، در صورت درخواست، تا زمان صدور نتیجه نهایی تجدیدنظر ادامه خواهد یافت.
- تأییدیه کتبی دریافت شکایت حداکثر ظرف 5 روز تقویمی از تاریخ وصول تجدیدنظر، از طریق پست برای شما ارسال خواهد شد.
- طرح سلامت رفتاری (BHP) موظف است ظرف 30 روز از تاریخ دریافت تجدیدنظرتان، آن را بررسی کند و نتیجه تصمیمگیری را بهصورت کتبی به شما یا نماینده قانونی شما ابلاغ نماید. در طول این فرایند، میتوانید اسناد و مدارک پشتیبان، از جمله مدارک و شهادتنامه، را بهصورت شفاهی یا کتبی ارائه دهید و استدلالهای حقوقی و واقعی خود را بیان نمایید.
- درخواستهای تجدیدنظر برای بیمهشدگانی که صرفاً از نتیجه رسیدگی به شکایت خود ناراضی هستند، قابل ارائه نیست.
تجدیدنظر فوری چیست؟
تجدیدنظر فوری را در صورتی میتوانید درخواست کنید که باور داشته باشید انتظار 30 روزه ممکن است بهطور جدی سلامت روان یا وضعیت سوءمصرف مواد شما را به خطر بیندازد و/یا توانایی شما برای دستیابی، حفظ یا بازیابی حداکثر عملکرد را مختل کند درصورتیکه BHP موافقت کند درخواست تجدیدنظرتان دارای شرایط رسیدگی فوری است، BHP حداکثر ظرف 72 ساعت از زمان دریافت درخواست تجدیدنظر فوری، آن را حلوفصل خواهد کرد.
مراحل ثبت درخواست تجدیدنظر فوری:
- ثبت درخواست تجدیدنظر فوری ظرف 60 روز تقویمی از تاریخ صدور اطلاعیه تصمیم مغایر در زمینه مزایا (NOABD) بهصورت حضوری، تلفنی یا کتبی. در رابطه با درخواستهای تجدیدنظر فوری که بهصورت شفاهی یا حضوری مطرح شود، لازم نیست نسخۀ کتبی آن را نیز ارائه داد. میتوانید به شخص دیگری اجازه دهید از طرف شما اقدام کند.
- درصورتیکه درخواست تجدیدنظر فوریتان را حداکثر ظرف 10 روز تقویمی از تاریخ ارسال یا تحویل NOABD ثبت کنید، مزایای شما، در صورت درخواست، تا زمان صدور نتیجه نهایی تجدیدنظر ادامه خواهد یافت.
- BHP موظف است حداکثر ظرف 72 ساعت از زمان دریافت درخواست تجدیدنظر فوری، آن را بررسی کند و نتیجه نهایی را از طریق «ابلاغیه تصمیمگیری در خصوص تجدیدنظر» (NAR) بهصورت کتبی یا شفاهی به شما ابلاغ نماید. در طول این فرایند، میتوانید اسناد و مدارک پشتیبان، از جمله مدارک و شهادتنامه، را بهصورت شفاهی یا کتبی ارائه دهید و استدلالهای حقوقی و واقعی خود را بیان نمایید.
- درصورتیکه BHP تشخیص دهد درخواست شما واجد شرایط تجدیدنظر فوری نیست، بلافاصله بهصورت شفاهی و ظرف دو 2 روز تقویمی بهصورت کتبی مراتب را به شما اطلاع میدهد. در این صورت، درخواست تجدیدنظرتان طبق رویه تجدیدنظر استاندارد ادامه خواهد یافت.
شما یا نمایندهتان میتوانید شکایت یا تجدیدنظر را بهصورت حضوری، شفاهی یا کتبی ثبت کنید.
بهصورت تلفنی
کمک به مصرفکننده
برای دریافت کمک در رابطه با شنوایی یا صحبت کردن، با 711، خدمات رله کالیفرنیا تماس بگیرید
از طریق پست ایالات متحده
2000 Embarcadero Cove
Suite 400
Oakland, CA 94606
بهصورت حضوری
از طریق مراجعه به
Mental Health Association of Alameda County,
2855 Telegraph Avenue, Suite 501, Berkeley, CA 94705, (510) 835-5010 یا مراجعه مستقیم به ارائهدهنده خود.
مطالب قابلچاپ مربوط به شکایت:
- اطلاعات فرایند رسیدگی به شکایات و تجدیدنظر
- فرم درخواست شکایت یا تجدیدنظر
- فرم تأییدیه انتشار اطلاعات محرمانه
اگر فرایند تجدیدنظر BHP را تکمیل کرده باشید و مشکل طبق رضایت شما حلوفصل نشده باشد، از حق رسیدگی عادلانه ایالتی، بررسی مستقل توسط اداره خدمات اجتماعی کالیفرنیا، برخوردارید. درخواست برگزاری رسیدگی عادلانه ایالتی همراه با هر «ابلاغیه تصمیمگیری در خصوص تجدیدنظر» (NAR) خواهد بود؛ باید این درخواست را ظرف 120 روز از تاریخ مهر پستی یا روزی که BHP شخصاً NAR را به شما تحویل داده است، ارسال نمایید. فارغ از دریافت NOABD، میتوانید رسیدگی عادلانه ایالتی درخواست کنید. برای حفظ خدمات جاری خود در حین انتظار برای دادرسی، باید ظرف ده (10) روز از تاریخ ارسال پستی NAR به شما یا تحویل حضوری آن به شما، یا قبل از تاریخ لازمالاجرا شدن تغییر در خدمات، هرکدام که دیرتر است، درخواست دادرسی کنید. ایالت باید ظرف 90 روز تقویمی از تاریخ درخواست دادرسیهای استاندارد و ظرف 3 روز از تاریخ درخواست دادرسیهای فوری، تصمیم خود را اعلام کند. BHP باید خدمات مورداختلاف را بهسرعت ظرف 72 ساعت از تاریخ دریافت اطلاعیه تصمیم مغایر ABD از طرف BHP، تأیید کند یا ارائه دهد. ژوئن 2025، صفحه 4 از 4 شما میتوانید درخواست دادرسی عادلانه ایالتی را از طریق تماس با 1(800) 952-5253، یا برای TTY از طریق شماره زیر ثبت کنید: 711، یا آنلاین از طریق https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do یا بهصورت کتبی با مکاتبه با این نشانی:
California Department of Social Services/State Hearings Division, P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37, Sacramento, CA 94244-2430
Mensaje en español (Spanish)
الشعار بالعربیة (Arabic)
简体中文标语 (Chinese Simplified)
繁体中文標語 (Chinese Traditional)
فارسی (Farsi)
한국어 태그라인 (Korean)
Tagalog (Filipino)
Khẩu hiệu tiếng Việt (Vietnamese)